Följande artikel publicerades i tidskriften På väg nr 4/2012:
Under den
senaste tiden har en rad intressanta rön och debattinlägg ifrågasatt diagnosen ADHD
och utvecklingen mot allt mer medicinering. För allt fler forskare och
debattörer har det blivit tydligt att tendensen att diagnosticera och i
praktiken jämställa ADHD-karaktären med en sjukdom å ena sidan verkligen har
blivit till stor hjälp för många enskilda personer, men att den också blivit
ett instrument för att ytterligare strömlinjeforma det svenska skolväsendet.
Problematiken ställer grundläggande frågor om hur vi vill ha vår skola men även
vilken människosyn vi låter vara präglande för samhället.
Är ADHD
även ett mognadsproblem?
I maj 2012
publicerade Dagens Nyheter nya fakta om diagnosticering och förskrivning av
ADHD-läkemedel som man låtit Socialstyrelsen ta fram särskilt för tidningen1. Den
uppseendeväckande statistiken visade att barn födda senare på året har en
betydligt högre risk att få en ADHD-diagnos än barn födda tidigt på året. För
pojkar är risken 34 % högre, för flickor är skillnaden betydligt lägre. Samma
mönster syns i läkemedelsregistret: 35 procent fler pojkar som är födda årets
sista månad får läkemedel mot ADHD jämfört med snittet för första halvåret.
Artikeln väckte med rätta frågor om ADHD-diagnosen i
själva verket inte har en kraftig komponent av omognad och att pojkar som visar
tecken på koncentrationssvårigheter, överaktivitet och låg impulskontroll
diagnosticeras för att de inte passar in i den rådande normen för beteende i
klassrummet. I artikeln redovisas också hur antalet personer som någon gång
fått läkemedel mot ADHD ökat från knappt 13.000 år 2006 till över 50.000 år
2011.
I Lärarnas Tidning i mitten av maj intervjuades Anna
Lundh, överläkare inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting2
Hon hade reagerat på uppgifter i Lärarnas Tidning att var fjärde
grundskollärare uppger att det krävs en diagnos på exempelvis ADHD för att de
ska få extraresurser till elever med behov av särskilt stöd:
"Min uppfattning är att samhället, och då inte
bara skolan, ställer allt högre krav på både barn och vuxna. Det gäller framför
allt krav på det vi kallar exekutiva funktioner, det vill säga färdigheter att
kunna planera och organisera sin tillvaro. En tioåring kan få till uppgift att
göra ett eget arbete på sex veckor, själv välja ämnet och på egen hand söka
efter och värdera kunskap. Helst ska det också drivas utifrån den egna lusten
och motivationen. Problemet är att en tioårings hjärna inte är tillräckligt
utvecklad för att klara av detta. Har man det dessutom lite sämre ställt med
exekutiva funktioner blir det än svårare.
Hur ska man göra i stället?
- Vi behöver en skola med mer struktur i
undervisningen och där man har kunskap om barns kognitiva utveckling, för att
bättre matcha inlärningsmetoder med barnens mognadsnivå. Min uppfattning är att
det ofta finns för lite av det i dag. Läraren måste vara tydlig med vad som ska
göras och varför, eftersom många barn inte har förmågan och motivationen att
komma på det själva."
Den problematiken tas också upp i en artikel där flera
forskare på Karolinska Institutet intervjuas. Artikeln publicerades i
tidskriften Medicinsk Vetenskap nr 1 2011 men återfinns också på institutets
webbplats3. I artikeln tydliggörs bland annat att gränsen mellan
personlighet och neuropsykiatrisk funktionsnedsättning är flytande:
- Det finns ingen klar gräns
mellan ADHD och normal utveckling, och i vår forskning försöker vi identifiera
barn i riskzonen snarare än att nödvändigtvis ställa en formell diagnos. Det
viktiga är att hitta sätt att hjälpa det individuella barnet i vardagen, säger
Lisa Thorell (docent i psykologi som forskar på barn i förskoleåldern med ADHD).
Kreativitet, oräddhet och handlingskraft är positiva
egenskaper som också förknippas med ADHD. Lisa Thorell är inriktad på att hitta
styrkor att bygga vidare på i stället för att bara fokusera på svagheter.
Forskningen har visat att det ligger biologiska
faktorer bakom ADHD problematiken, det är alltså något man föds med, en del av
personligheten:
- Den höga ärftligheten och neurobiologiska grunden
gör att det inte finns några bra sätt att förebygga ADHD, funktionsnedsättningen
kan betraktas som medfödd och finns troligen kvar hela livet.
Vissa menar att ADHD inte är en diagnos som betecknar
något sjukligt. Många har ibland svårt att koncentrera sig och agerar ibland
utan att tänka efter. Så vad är då skillnaden mellan det som betraktas som
normal variation och en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning? Det handlar om
gradskillnader, menar Henrik Larsson. Hans forskningsresultat ger stöd för
synsättet att det inte finns någon "verklig" gräns mellan personer med
diagnoser och dem som anses vara normala.
Koncentrationsproblematik och hyperaktivitet kan leda
till problem oavsett om de är tillräckligt stora för att ligga till grund för
en ADHD-diagnos. Diagnosen är ett sätt att fånga upp dem har störst problem, säger
han. Sven Bölte är inne på samma linje och menar att fokus i forskningen rör
sig bort från diagnoser och "antingen-eller-tänkande" till att mer
studera betydelsen av gradvisa nedsättningar i olika kognitiva funktioner. Det
hindrar dock inte att diagnosen ADHD har en viktig funktion.
Att antalet ADHD diagnoser ökar är väl känt.
Avslutningen från forskarna är ett litet upprop:
Enligt Susanne Bejerot kan man tala om en explosion,
med mycket högt tryck på de vuxenmottagningar som finns. En förklaring är att
flera fall upptäcks eftersom medvetenheten kring funktionsnedsättningen har
ökat i psykiatrin och samhället i stort, särskilt när det gäller ADHD hos
vuxna.
- Jag tror också att samhället har blivit mindre
tillåtande för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Det gör
att problem som annars inte skulle märkas blir större, säger hon.
Susanne Bejerot anser att mer forskning behövs kring
orsaker, och vilka behandlingsinsatser som fungerar bäst. Men faktum kvarstår,
menar hon, att ADHD inte kan botas.
ADHD är något man är, inte något man har. Den enda
vägen framåt är att skapa ett samhälle där personer med funktionsnedsättningar
får ta plats. Kanske måste varje arbetsplats ha en eller ett par tjänster som
är utformade för personer med funktionsnedsättningar. Omgivningen måste ta ett
mycket större ansvar, säger hon.
Den schweiziska barnläkaren Remo H. Largo har i sin
forskning6 kunnat visa att i en normal klass om 26 elever är
skillnaden i utveckling upp till 3 år vid skolstarten och upp till 6 år vid
13-års ålder. Dessutom ligger pojkarna generellt ca 18 månader efter flickorna
i samma ålder.
Medicin eller pedagogik?
En forskare som gjort sig många tankar om
funktionsnedsättningar är professor Per-Anders Rydelius vid Karolinska
Institutet och Astrid Lindgrens barnsjukhus.
I en intervju i Pedagogiska magasinet4 gör
han upp med många föreställningar som varit dominerande de senaste åren:
Han är en profet för den kunskap om barn som han anser
har tappats bort på vägen. Det handlar om mognad, utveckling, förändring. Om
att barn i stället för att sjukdomsförklaras med bokstavs-diagnoser bör ses som
pedagogiska utmaningar.
Mognad är en förändring som även gäller kognitionen.
Det var tidigare allmänt erkänt och accepterat men blev, enligt Per-Anders Rydelius,
omodernt ungefär när 1969 års läroplan (Lgr 69) kom.
– Då blev det i stället modernt att tänka att alla
barn vid en viss ålder kunde klara samma krav, medan det mycket tydligt ändå
var utsagt att inlärningsålder och levnadsålder inte går hand i hand.
Det visade både svensk och internationell forskning.
Enligt de tester som gjordes kan spridningen i inlärningsålder bland
tolvåringar variera från ungefär åtta och ett halvt år till arton och ett halvt
års ålder.
Det här är i dag helt bortglömt, respekten för
individuella mognadsskillnader har försvunnit, säger han konstaterande.
Rydelius är också kritisk till att den medicinska
världen fått en så stor dominans över bedömningen av barns behov i skolan, han
anser att skolmognadstest borde återinföras för att barn ska bli bemötta på
rätt nivå. Men det handlar inte bara om det:
Om vi går tillbaka till hur man jobbade med
uppmärksamhetsstörda barn i den gamla svenska skolan så hade man förstått att
uppmärksamhetsproblemet är ett pedagogiskt problem mer än ett medicinskt.
Tänkandet om att man måste stödja barn med långsam inlärningsförmåga som inte
hänger med, det försvann väldigt fort under 1970-talet.
Nya spännande studier visar hur bemötandet antingen
hjälper barn i utvecklingen eller försvårar för dem. Miljön kan inverka
positivt eller negativt på den växande hjärnan och viktigast är att förstå den
stora normalspridningen i barns utveckling, menar han.
I en stor undervisningsgrupp kan inte en ensam lärare
möta alla barns skilda behovsnivåer. Hur hjärnan utvecklas och skolan
organiseras hänger ihop. Så man måste ödmjukt ta till sig att den pedagogiska
miljön, den sociala miljön och förståelse för barns utveckling tillsammans
avgör hur det går för barnet.
Rydelius menar att inkludering (vilket innebär att
barn med funktionsnedsättningar tar del av den vanliga undervisningen) måste
göras annorlunda än idag men att den i princip är riktig. Den forskning som
fokuserar på hjärnan behöver inte stå i motsatsförhållande till ett holistiskt
perspektiv:
– Just nu är hjärnforskning och kognitiv forskning
mode. Dagens hjärnforskning liksom dagens genforskning har haft en enorm
genomslagskraft. Det sista när det gäller genforskning är att man har börjat
förstå att generna samverkar med miljön. På samma sätt kommer man så småningom
att komma fram till hjärnans behov av interaktion med sin miljö för att det ska
ske en utveckling.
Han tror att den holistiska synen på barn successivt
är på väg tillbaka. Att det finns en ökande förståelse för behovet av en miljö
som både tillgodoser de psykosociala känslomässiga och de kognitiva behoven.
Under 1960-talets psykodynamiska, psykoterapeutiska
fas blev det fult att testa barn, att diagnostisera. Det blev ett tomrum för
mer biologisk forskning, men nu när det tomrummet fyllts ut kommer vi att
återgå till ett holistiskt synsätt – just genom att den moderna
molekylärgenetiska forskningen har visat på miljöns betydelse, avslutar han.
Ett mer holistiskt synsätt innebär dock att pedagogisk erfarenhet måste få
en större tyngd än vad den har idag. Något har gått snett när främst medicinska
diagnoser används för att rättfärdiga pedagogiska åtgärder som lärarna sedan
länge bedömt som nödvändiga men inte kunnat få igenom eftersom det "krävs
en diagnos". Tyvärr säger det också en hel del om hur vi värderar lärarnas
yrkeskunskap och erfarenhet.
I en ny doktorsavhandling
vid Institutionen för
pedagogik och specialpedagogik, Göteborgs Universitet frågar sig Bo-Lennart
Ekström5 vad syftet är när ett pedagogiskt problem omformuleras till
att vara ett medicinskt. Är det så att transformeringen av ett pedagogiskt
problem till en neuropsykiatrisk diagnos får en annan innebörd, trots att de
huvudsakliga åtgärderna i båda fallen sannolikt landar i samma typ av anpassade
pedagogiska stödaktiviteter? Han konstaterar att delar av den pedagogiska
teorin och praktiken underordnas den neuropsykiatriska diskursens kunskapsteori
för att generera vetenskaplig prestige och jurisdiktion, samt inte minst: en
neuropsykiatrisk diagnos framstår som ett mindre kostnadskrävande alternativ.
Kan det verkligen vara så att
ekonomiska orsaker ligger bakom den ökade medicineringen och att det är
billigare att anpassa eleverna efter den skola som finns än tvärt om? För hur
mycket skulle det inte kosta att öka lärartätheten, anställa fler
specialpedagoger, utforma undervisningen på ett mer varierat sätt etc.
Naturligtvis bör det samtidigt framhållas att många elever blivit hjälpta av
medicinering. Ur ett läkarperspektiv är det en självklarhet att i möjligaste
mån hjälpa barnet till ett bättre liv.
Uppenbart finns det även från ledande forskare många
frågetecken kring diagnoshysterin och dess konsekvenser. När börjar vi på
allvar ställa oss frågan hur skolan och förskolan skall vara utformad för att
tillgodose alla personlighetstyper och förmågor?
Om 10% av befolkningen behöver en diagnos för att
accepteras som de är, finns det kanske skäl att ställa diagnos på det samhälle
vi lever i, snarare än på människorna? Därtill kommer t.ex. dyslektiker som
också anses "onormala" i ett samhälle där vissa färdigheter premieras
före andra. Utan dyslektiker skulle troligen mycket entreprenörskraft saknas i
samhället och utan ADHD-personligheter mycket handlingskraft.
Vad är alternativet?
En mer flexibel skolstart baserad på ett samråd mellan
föräldrar, pedagoger och i vissa fall en kunnig skolläkare vore en bra början.
En skoldag med betydligt mer integrerad rörelse, särskilt de första skolåren,
och en generell bättre förståelse av vad barnen mår bäst av i olika åldrar och
hur stor variationen faktiskt är skulle även förbättra förutsättningarna för
ett väl fungerande skolarbete för alla barn.
Därutöver behövs ett generellt ökat medvetande om vad
vanor i hemmet betyder (skärmtid, sötsaker, sömn etc.) och vilken inverkan
livet i hemmet har för arbetet i skolan.
Med ett annat tänkande kunde nog många
"bokstavsbarn" leva gott som det är och slippa medicinering och
särbehandling, och de skulle ändå känna sig förstådda och hjälpta. Är det
barnen som skall anpassas till skolan eller skolan som ska utformas efter
barnens behov?
Och vill vi verkligen ha ett samhälle som definierar
en förhållandevis smal norm för det normala och i princip betraktar alla andra
som problemfall som måste diagnosticeras, medicineras och särbehandlas?
Uppenbarligen är vi inne på grundläggande frågor om
människosyn och respekt för varje individs olikhet och unika personlighet.
Erfarenheterna inom waldorfpedagogiken är en rik källa att ösa ur och kan på
ett väsentligt sätt bidra till ytterligare forskning och samhällsdebatt.
Litteraturhänvisningar:
5.
Ekström,
Bo-Lennart. Kontroversen om DAMP - En kontroversstudie av
vetenskapligt gränsarbete och översättning mellan olika kunskapsparadigm,
Göteborgs universitet 2012
6.
Redovisat
i Journal from the Pedagogical Section at the Goetheanum, Special Edition 2012.
Örjan Liebendörfer är f.d waldorflärare och medarbetare
vid Waldorfskolefederationen, numera fristående skribent och konsult. Utkommer
tillsammans med Christine Liebendörfer med en bok om waldorfpedagogik på
förlaget Studentlitteratur. Tillsammans driver de även waldorfbloggen: http://waldorfbloggen.blogspot.se