Forskare väcker väsentliga frågor om ADHD och den svenska skolan

Följande artikel publicerades i tidskriften På väg nr 4/2012:

Under den senaste tiden har en rad intressanta rön och debattinlägg ifrågasatt diagnosen ADHD och utvecklingen mot allt mer medicinering. För allt fler forskare och debattörer har det blivit tydligt att tendensen att diagnosticera och i praktiken jämställa ADHD-karaktären med en sjukdom å ena sidan verkligen har blivit till stor hjälp för många enskilda personer, men att den också blivit ett instrument för att ytterligare strömlinjeforma det svenska skolväsendet. Problematiken ställer grundläggande frågor om hur vi vill ha vår skola men även vilken människosyn vi låter vara präglande för samhället.

Är ADHD även ett mognadsproblem?

I maj 2012 publicerade Dagens Nyheter nya fakta om diagnosticering och förskrivning av ADHD-läkemedel som man låtit Socialstyrelsen ta fram särskilt för tidningen¹. Den uppseendeväckande statistiken visade att barn födda senare på året har en betydligt högre risk att få en ADHD-diagnos än barn födda tidigt på året. För pojkar är risken 34 % högre, för flickor är skillnaden betydligt lägre. Samma mönster syns i läkemedelsregistret: 35 procent fler pojkar som är födda årets sista månad får läkemedel mot ADHD jämfört med snittet för första halvåret.

Artikeln väckte med rätta frågor om ADHD-diagnosen i själva verket inte har en kraftig komponent av omognad och att pojkar som visar tecken på koncentrationssvårigheter, överaktivitet och låg impulskontroll diagnosticeras för att de inte passar in i den rådande normen för beteende i klassrummet. I artikeln redovisas också hur antalet personer som någon gång fått läkemedel mot ADHD ökat från knappt 13.000 år 2006 till över 50.000 år 2011.

I Lärarnas Tidning i mitten av maj intervjuades Anna Lundh, överläkare inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting² Hon hade reagerat på uppgifter i Lärarnas Tidning att var fjärde grundskollärare uppger att det krävs en diagnos på exempelvis ADHD för att de ska få extraresurser till elever med behov av särskilt stöd:

"Min uppfattning är att samhället, och då inte bara skolan, ställer allt högre krav på både barn och vuxna. Det gäller framför allt krav på det vi kallar exekutiva funktioner, det vill säga färdigheter att kunna planera och organisera sin tillvaro. En tioåring kan få till uppgift att göra ett eget arbete på sex veckor, själv välja ämnet och på egen hand söka efter och värdera kunskap. Helst ska det också drivas utifrån den egna lusten och motivationen. Problemet är att en tioårings hjärna inte är tillräckligt utvecklad för att klara av detta. Har man det dessutom lite sämre ställt med exekutiva funktioner blir det än svårare.

Hur ska man göra i stället?

- Vi behöver en skola med mer struktur i undervisningen och där man har kunskap om barns kognitiva utveckling, för att bättre matcha inlärningsmetoder med barnens mognadsnivå. Min uppfattning är att det ofta finns för lite av det i dag. Läraren måste vara tydlig med vad som ska göras och varför, eftersom många barn inte har förmågan och motivationen att komma på det själva."

Den problematiken tas också upp i en artikel där flera forskare på Karolinska Institutet intervjuas. Artikeln publicerades i tidskriften Medicinsk Vetenskap nr 1 2011 men återfinns också på institutets webbplats^3. I artikeln tydliggörs bland annat att gränsen mellan personlighet och neuropsykiatrisk funktionsnedsättning är flytande:

- Det finns ingen klar gräns mellan ADHD och normal utveckling, och i vår forskning försöker vi identifiera barn i riskzonen snarare än att nödvändigtvis ställa en formell diagnos. Det viktiga är att hitta sätt att hjälpa det individuella barnet i vardagen, säger Lisa Thorell (docent i psykologi som forskar på barn i förskoleåldern med ADHD).

Kreativitet, oräddhet och handlingskraft är positiva egenskaper som också förknippas med ADHD. Lisa Thorell är inriktad på att hitta styrkor att bygga vidare på i stället för att bara fokusera på svagheter.

Forskningen har visat att det ligger biologiska faktorer bakom ADHD problematiken, det är alltså något man föds med, en del av personligheten:

- Den höga ärftligheten och neurobiologiska grunden gör att det inte finns några bra sätt att förebygga ADHD, funktionsnedsättningen kan betraktas som medfödd och finns troligen kvar hela livet.

Vissa menar att ADHD inte är en diagnos som betecknar något sjukligt. Många har ibland svårt att koncentrera sig och agerar ibland utan att tänka efter. Så vad är då skillnaden mellan det som betraktas som normal variation och en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning? Det handlar om gradskillnader, menar Henrik Larsson. Hans forskningsresultat ger stöd för synsättet att det inte finns någon "verklig" gräns mellan personer med diagnoser och dem som anses vara normala.

Koncentrationsproblematik och hyperaktivitet kan leda till problem oavsett om de är tillräckligt stora för att ligga till grund för en ADHD-diagnos. Diagnosen är ett sätt att fånga upp dem har störst problem, säger han. Sven Bölte är inne på samma linje och menar att fokus i forskningen rör sig bort från diagnoser och "antingen-eller-tänkande" till att mer studera betydelsen av gradvisa nedsättningar i olika kognitiva funktioner. Det hindrar dock inte att diagnosen ADHD har en viktig funktion.

Att antalet ADHD diagnoser ökar är väl känt. Avslutningen från forskarna är ett litet upprop:

Enligt Susanne Bejerot kan man tala om en explosion, med mycket högt tryck på de vuxenmottagningar som finns. En förklaring är att flera fall upptäcks eftersom medvetenheten kring funktionsnedsättningen har ökat i psykiatrin och samhället i stort, särskilt när det gäller ADHD hos vuxna.

- Jag tror också att samhället har blivit mindre tillåtande för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Det gör att problem som annars inte skulle märkas blir större, säger hon.

Susanne Bejerot anser att mer forskning behövs kring orsaker, och vilka behandlingsinsatser som fungerar bäst. Men faktum kvarstår, menar hon, att ADHD inte kan botas.

ADHD är något man är, inte något man har. Den enda vägen framåt är att skapa ett samhälle där personer med funktionsnedsättningar får ta plats. Kanske måste varje arbetsplats ha en eller ett par tjänster som är utformade för personer med funktionsnedsättningar. Omgivningen måste ta ett mycket större ansvar, säger hon.

Den schweiziska barnläkaren Remo H. Largo har i sin forskning⁶ kunnat visa att i en normal klass om 26 elever är skillnaden i utveckling upp till 3 år vid skolstarten och upp till 6 år vid 13-års ålder. Dessutom ligger pojkarna generellt ca 18 månader efter flickorna i samma ålder.

Medicin eller pedagogik?

En forskare som gjort sig många tankar om funktionsnedsättningar är professor Per-Anders Rydelius vid Karolinska Institutet och Astrid Lindgrens barnsjukhus.

I en intervju i Pedagogiska magasinet⁴ gör han upp med många föreställningar som varit dominerande de senaste åren:

Han är en profet för den kunskap om barn som han anser har tappats bort på vägen. Det handlar om mognad, utveckling, förändring. Om att barn i stället för att sjukdomsförklaras med bokstavs-diagnoser bör ses som pedagogiska utmaningar.

Mognad är en förändring som även gäller kognitionen. Det var tidigare allmänt erkänt och accepterat men blev, enligt Per-Anders Rydelius, omodernt ungefär när 1969 års läroplan (Lgr 69) kom.

– Då blev det i stället modernt att tänka att alla barn vid en viss ålder kunde klara samma krav, medan det mycket tydligt ändå var utsagt att inlärningsålder och levnadsålder inte går hand i hand.

Det visade både svensk och internationell forskning. Enligt de tester som gjordes kan spridningen i inlärningsålder bland tolvåringar variera från ungefär åtta och ett halvt år till arton och ett halvt års ålder.

Det här är i dag helt bortglömt, respekten för individuella mognadsskillnader har försvunnit, säger han konstaterande.

Rydelius är också kritisk till att den medicinska världen fått en så stor dominans över bedömningen av barns behov i skolan, han anser att skolmognadstest borde återinföras för att barn ska bli bemötta på rätt nivå. Men det handlar inte bara om det:

Om vi går tillbaka till hur man jobbade med uppmärksamhetsstörda barn i den gamla svenska skolan så hade man förstått att uppmärksamhetsproblemet är ett pedagogiskt problem mer än ett medicinskt. Tänkandet om att man måste stödja barn med långsam inlärningsförmåga som inte hänger med, det försvann väldigt fort under 1970-talet.

Nya spännande studier visar hur bemötandet antingen hjälper barn i utvecklingen eller försvårar för dem. Miljön kan inverka positivt eller negativt på den växande hjärnan och viktigast är att förstå den stora normalspridningen i barns utveckling, menar han.

I en stor undervisningsgrupp kan inte en ensam lärare möta alla barns skilda behovsnivåer. Hur hjärnan utvecklas och skolan organiseras hänger ihop. Så man måste ödmjukt ta till sig att den pedagogiska miljön, den sociala miljön och förståelse för barns utveckling tillsammans avgör hur det går för barnet.

Rydelius menar att inkludering (vilket innebär att barn med funktionsnedsättningar tar del av den vanliga undervisningen) måste göras annorlunda än idag men att den i princip är riktig. Den forskning som fokuserar på hjärnan behöver inte stå i motsatsförhållande till ett holistiskt perspektiv:

– Just nu är hjärnforskning och kognitiv forskning mode.  Dagens hjärnforskning liksom dagens genforskning har haft en enorm genomslagskraft. Det sista när det gäller genforskning är att man har börjat förstå att generna samverkar med miljön. På samma sätt kommer man så småningom att komma fram till hjärnans behov av interaktion med sin miljö för att det ska ske en utveckling.

Han tror att den holistiska synen på barn successivt är på väg tillbaka. Att det finns en ökande förståelse för behovet av en miljö som både tillgodoser de psykosociala känslomässiga och de kognitiva behoven.

Under 1960-talets psykodynamiska, psykoterapeutiska fas blev det fult att testa barn, att diagnostisera. Det blev ett tomrum för mer biologisk forskning, men nu när det tomrummet fyllts ut kommer vi att återgå till ett holistiskt synsätt – just genom att den moderna molekylärgenetiska forskningen har visat på miljöns betydelse, avslutar han.

Ett mer holistiskt synsätt innebär dock att pedagogisk erfarenhet måste få en större tyngd än vad den har idag. Något har gått snett när främst medicinska diagnoser används för att rättfärdiga pedagogiska åtgärder som lärarna sedan länge bedömt som nödvändiga men inte kunnat få igenom eftersom det "krävs en diagnos". Tyvärr säger det också en hel del om hur vi värderar lärarnas yrkeskunskap och erfarenhet.

I en ny doktorsavhandling vid Institutionen för pedagogik och specialpedagogik, Göteborgs Universitet frågar sig Bo-Lennart Ekström⁵ vad syftet är när ett pedagogiskt problem omformuleras till att vara ett medicinskt. Är det så att transformeringen av ett pedagogiskt problem till en neuropsykiatrisk diagnos får en annan innebörd, trots att de huvudsakliga åtgärderna i båda fallen sannolikt landar i samma typ av anpassade pedagogiska stödaktiviteter? Han konstaterar att delar av den pedagogiska teorin och praktiken underordnas den neuropsykiatriska diskursens kunskapsteori för att generera vetenskaplig prestige och jurisdiktion, samt inte minst: en neuropsykiatrisk diagnos framstår som ett mindre kostnadskrävande alternativ.

Kan det verkligen vara så att ekonomiska orsaker ligger bakom den ökade medicineringen och att det är billigare att anpassa eleverna efter den skola som finns än tvärt om? För hur mycket skulle det inte kosta att öka lärartätheten, anställa fler specialpedagoger, utforma undervisningen på ett mer varierat sätt etc. Naturligtvis bör det samtidigt framhållas att många elever blivit hjälpta av medicinering. Ur ett läkarperspektiv är det en självklarhet att i möjligaste mån hjälpa barnet till ett bättre liv.

Uppenbart finns det även från ledande forskare många frågetecken kring diagnoshysterin och dess konsekvenser. När börjar vi på allvar ställa oss frågan hur skolan och förskolan skall vara utformad för att tillgodose alla personlighetstyper och förmågor?

Om 10% av befolkningen behöver en diagnos för att accepteras som de är, finns det kanske skäl att ställa diagnos på det samhälle vi lever i, snarare än på människorna? Därtill kommer t.ex. dyslektiker som också anses "onormala" i ett samhälle där vissa färdigheter premieras före andra. Utan dyslektiker skulle troligen mycket entreprenörskraft saknas i samhället och utan ADHD-personligheter mycket handlingskraft.

Vad är alternativet?

En mer flexibel skolstart baserad på ett samråd mellan föräldrar, pedagoger och i vissa fall en kunnig skolläkare vore en bra början. En skoldag med betydligt mer integrerad rörelse, särskilt de första skolåren, och en generell bättre förståelse av vad barnen mår bäst av i olika åldrar och hur stor variationen faktiskt är skulle även förbättra förutsättningarna för ett väl fungerande skolarbete för alla barn.

Därutöver behövs ett generellt ökat medvetande om vad vanor i hemmet betyder (skärmtid, sötsaker, sömn etc.) och vilken inverkan livet i hemmet har för arbetet i skolan.

Med ett annat tänkande kunde nog många "bokstavsbarn" leva gott som det är och slippa medicinering och särbehandling, och de skulle ändå känna sig förstådda och hjälpta. Är det barnen som skall anpassas till skolan eller skolan som ska utformas efter barnens behov?

Och vill vi verkligen ha ett samhälle som definierar en förhållandevis smal norm för det normala och i princip betraktar alla andra som problemfall som måste diagnosticeras, medicineras och särbehandlas?

Uppenbarligen är vi inne på grundläggande frågor om människosyn och respekt för varje individs olikhet och unika personlighet. Erfarenheterna inom waldorfpedagogiken är en rik källa att ösa ur och kan på ett väsentligt sätt bidra till ytterligare forskning och samhällsdebatt.

Litteraturhänvisningar:

1.     http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/ADHD-kan-vara-omognad-hos-manga-pojkar

2.     http://www.lararnasnyheter.se/lararnas-tidning/2012/05/16/lakare-varnar-overtro-pa-diagnoser)

3.     http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=38724&a=118407&l=sv

4.     http://www.lararnasnyheter.se/pedagogiska-magasinet/2010/05/07/larande-handlar-ocksa-mognad

5.     Ekström, Bo-Lennart. Kontroversen om DAMP - En kontroversstudie av vetenskapligt gränsarbete och översättning mellan olika kunskapsparadigm, Göteborgs universitet 2012

6.     Redovisat i Journal from the Pedagogical Section at the Goetheanum, Special Edition 2012.

Örjan Liebendörfer är f.d waldorflärare och medarbetare vid Waldorfskolefederationen, numera fristående skribent och konsult. Utkommer tillsammans med Christine Liebendörfer med en bok om waldorfpedagogik på förlaget Studentlitteratur. Tillsammans driver de även waldorfbloggen: http://waldorfbloggen.blogspot.se